廈門的醫保復合式付費方式，有效促進定點醫療機構的良性競爭。　　

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廈門日報訊（本版文/記者 黃懷 本版圖/記者 蘇媛 通訊員 高樹灼 林少芳）近日，中國醫療保險研究會在廈門召開“廈門市醫保支付制度改革調研評估會”，國家人社部、社會保障研究所專家、全國18個省市人社廳（局）醫保負責人，以及南開大學等高校教授組成的調研評估專家組，通過聽取市人社局情況匯報，與市人社局、衛計委、財政局、保監局等部門代表座談，實地考察了基層定點醫療機構等方式，對廈門基本醫療保險支付制度改革實踐進行評估。廈門醫保復合式付費方式的改革實踐情況，得到了國家醫保專家評估組的高度評價和一致肯定。

醫保復合式付費

廈門是全國基本醫療保險制度改革的第二批試點城市，僅次于九江和鎮江。1997年7月，廈門將計劃經濟體制基礎上形成的公費醫療和勞保醫療制度，統一并軌為城鎮職工基本醫療保險制度，改革初期采用單一的按服務單元付費模式。2004年在全省率先啟動基本醫療保險復合式付費方式改革，2005年首推10個單病種，發展至今形成了門診采用總額控制為主，按項目結算為輔；住院采用按服務單元為主，按病種、按項目結算為輔的復合式付費方式，單病種數25個。廈門醫保付費方式改革經過十七年的發展，適應了經濟社會的發展，保障了參保人員的切身利益，促進了醫療機構多元化發展。

鮮明“廈門特色”

國家醫保專家評估組評估后認為，廈門醫保復合式付費方式的改革做法體現了鮮明的“廈門特色”，比如科學制定結算指標、建立合理調整與償付結算機制、實行多種付費方式相結合、制定相應的配套管理措施等方面充分體現了精細化的特點。醫保質量監管體系的實施，通過服務協議管理、年度考核、第三方審計制度、實名申報信用記分管理制度等監督管理組合拳，有利地保證了支付制度改革順利進行。特別是廈門利用信息化手段，搭建與支付制度相適應的技術支撐體系，將監管的重點從事后管理，轉向事前預警和醫療服務的全過程轉變，給與會專家留下了極其深刻的印象，值得各地認真總結、學習和借鑒。

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亮點

看好百姓的“保命錢”

廈門醫保復合式付費方式 為醫保基金編織起安全網

您經常去醫院刷卡就醫，到藥店刷卡購藥，但您知道醫保是如何付費的嗎？廈門的醫保復合式付費方式，有效促進定點醫療機構的良性競爭，同時健全醫保質量監管體系，看好百姓的“保命錢” ，為醫保基金編織起安全網。

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實行城鄉一體醫保付費方式

在廈門醫院就醫，不論是民營醫院還是公立醫院，只要是醫保定點機構，都可以刷卡就醫購藥。自2008年將新型農村合作醫療移交人社部門管理經辦后，廈門建立了城鄉居民基本醫保制度，采用與職工基本醫保一致的復合式付費方式。同時，全市所有定點醫療機構，不區分民營或是公立，一視同仁采用相同的結算辦法，對超過門診總額控制指標或住院定額結算標準的醫療費用，醫保統籌基金均給予統一標準的償付。

目前，全市共有定點醫療機構195家，其中民營定點醫療機構114家，占58%，統一的付費方式有效促進了定點醫療機構的良性競爭和發展，推動多元化辦醫格局的形成。

2

健全醫療保險質量監管體系

醫保參保人員每天要去三四家醫院看病、每個月醫藥費都要兩三千元，是參保人生了大病嗎？沒有！這些參保人天天“逛醫院”，其實只是為了多開藥、套取醫保基金。今年7月，廈門開展了為期兩個月的定點醫療機構和定點零售藥店專項整治，對一些醫保違規行為進行了整頓。在這次行動中，市人社局發現近200名就醫行為特別異常的違規參保人員，并對他們的社保卡進行凍結。

廈門將年度考核分數、第三方審計發現的問題與醫保年終費用結算及新醫保年度的預算掛鉤，對發現違規行為的，列入預警稽核；對不合理醫療費用不計入年終結算支付。推行實名申報信用記分管理制度:對定點醫療機構和定點零售藥店實行實名申報、信用記分管理制度，對其醫保服務中出現的違規行為予以記分和評定，當違規積分達到一定分值的不誠信的醫生或收費人員，醫保基金不予結算相關費用。

與此同時，廈門建立與支付制度相配套的協議管理，在服務協議中加入對推諉重病患者、減少服務內容、降低服務質量、分解住院等處罰措施。年度考核與第三方審計制度與結算掛鉤:年度考核重點考察各種付費方式下費用控制情況，考察是否存在分解處方、分解住院、虛假住院、掛床住院、空刷套刷社保卡套取醫保基金等各種違規行為；同時聘請會計師事務所對定點醫療機構醫療費用進行專項審計。

3

實行多種付費方式相結合

在門診以總額控制、住院按服務單元付費為主的基礎上，廈門實行按項目結算、按人頭付費等多種付費方式相結合模式，采用“三不一單列”的做法:即基層醫療機構門診基本藥物費按實結算不納入門診總控指標，推動基本藥物制度的實施；為方便農村居民就近就醫，村衛生所按人頭付費，不占用掛鉤的衛生院、社區衛生服務中心的總控指標；門診開展“擇日住院手術”的檢查費納入住院定額結算，不計入門診總控指標，縮短了參保人員的住院天數，減輕了醫療費用負擔；對門診或住院列入《單列結算表》中的診療項目、藥品或耗材等大額費用按項目單列結算。

多種付費方式不同組合，不同付費方式間的相互激勵作用，將對醫療費用的發生、醫保基金的使用情況產生不同的影響，能彌補單一結算方式固有的缺陷，有效發揮不同付費方式的優點與協同效應。

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4

開發全流程醫保信息管理平臺

為看好百姓的“保命錢”，廈門創新監督管理模式，推出一系列監管措施，為醫保基金編織起安全網。廈門開發建設全流程醫保信息管理平臺，通過預警分析、智能審核和實時監控三大應用系統，對醫療服務全過程進行橫向事前實時提醒、事中干預、事后審核，縱向各定點醫療機構、定點藥店、參保人員、醫保服務人員的全方位管控，及時跟蹤監控異常醫療費用、個人頻繁違規刷卡情況，對一定時間內異常的就診人次和超常規用藥等情況及時預警，對各種違規行為和苗頭做出快速反應。逐步健全完善專業、規范、全面的基本知識庫、智能審核規則庫等醫保基金管理數據庫，為復合式付費方式改革及各種支付標準的動態調整提供依據。

針對不同付費方式，分類確定監控指標，從費用角度設立增幅、分類占比等宏觀指標，并針對濫用、盜用統籌基金行為，設計不同時段、不同年齡參保人統籌基金使用比例等微觀指標；從醫療角度設立醫療服務項目、病種、手術等分類指標，并針對易出現違規的項目設立限用藥品、大型檢查、貴重材料比例等具體指標；從參保人的角度設立不同身份、不同區域等分項指標，并針對“囤藥倒賣”、“空刷套現”等惡劣行徑設計連續刷卡次數、短期內突擊刷卡等指向性指標；從醫保服務人員角度，根據其行業規范設計超執業范圍指標，并針對醫務人員押卡盜刷等行為設定醫生工作量等量化指標。

目前已建成基礎知識庫、層進式預警分析系統，醫療費智能審核系統第一、二期建設已完成，下一步將建立綜合評價和誠信管理系統，逐步實現信息管理平臺與定點醫療機構的HIS系統對接，對診療過程中產生的信息，由醫療機構通過系統實時采集、實時上傳，并由監管平臺根據相關的審核規則進行實時監控，對有違規嫌疑的診療用藥行為向醫務人員實時預警。

5

建立三方協商及聯席會議制度

據統計，廈門三級醫療機構的醫療費用占全市85%以上，并對其他醫療機構醫療費管控起到導向作用。為此，市人社局每季度召開一次“醫療費用三方點評會議”，由社保經辦機構、三級定點醫療機構以及大病保險業務的承保公司共同參與，通過案例分析、醫療費網上預警稽核通報、組織現場會等形式，分析當期醫療費增長趨勢、不合理費用個案點評、各醫療機構門診總控指標和住院定額指標使用情況對比、對大額醫療費增長情況、單病種費用情況等做出分析和點評，提出近期醫療費用管控辦法與方向，與各大醫院分管醫保的院領導、醫保負責人等充分溝通、橫向對比，共同探討加強醫療費管控措施。

幾年來，廈門堅持定期組織人社、衛計委、社保經辦機構以及各大公立綜合性醫院、專科醫院、民營醫院代表參加的聯席會，共同探討結算指標的調整、制定，通過協商研究解決醫療費結算過程中的重大問題，適時調整結算指標、完善結算體系。

6

科學制定和合理調整結算指標

如何更好地促進醫療機構可持續發展？無論是門診總控指標，還是住院定額結算標準，廈門從醫療費合理增長的實際出發，根據各醫療機構的醫療服務成本數據作為測算依據，結合社會經濟各項因素，剔除不合理的費用后，經過科學的數據分析處理，并綜合權衡同類別不同級別定點醫院之間的合理級差，各定點醫院統一付費標準后，依據醫療技術力量差別形式等進行適當調整，并根據醫保基金總體支付能力和現行醫保支付政策，確定醫保基礎付費標準。同時根據每年度醫保政策調整、新醫療技術引進、醫院擴建發展、醫療服務價格上調、收治重危病人等因素，年末對各結算指標進行適當調整。

數說

個人自付比例

降至16.62%

廈門復合式醫保付費方式取得了顯著成效，有效減輕了參保人員的醫療費負擔，政策范圍內個人自付比例從2009年的24.82%下降到2013年的16.62%。

成效1　 醫保基金支出增速放緩

自實行復合式付費方式以來，醫保基金一直保持收大于支、略有結余的良好運行態勢。2011、2013年度醫保基金支出增幅同比分別減少11.28%、3.97%，其中統籌基金支出增幅同比減少11.76%、4.84%。

成效2　 促進醫療費管控

實行復合式付費方式有利于提高定點醫療機構自主加強費用管控意識，從院領導到臨床醫生都十分重視醫保業務，規范醫療用藥行為，節約醫療成本支出。比如，在單病種推行初期，醫療機構從最初心存疑慮，未主動控制醫療成本造成虧損，到現在主動配合，控制病種成本，在連續幾年病種結算定額標準未調整的情況下，仍能實現病種結算總體略有盈余，醫療費用管控效果逐步顯現。

成效3 減輕參保人員負擔

在保證醫療質量的同時，定點醫療機構主動配合社保經辦機構加強費用管控，一定程度上減輕了參保人員的經濟負擔，政策范圍內個人自付比例從2009年的24.82%下降到2013年的16.62%；從2009年到2013年藥占比、住院率、住院天數下降，門診和住院的人均、次均費用增幅趨勢平緩。

成效4 推動醫改順利進行

公平統一的復合式付費方式的建立和完善，促進了定點醫療機構特別是基層醫療機構的建設和發展，合理引導“小病進社區、大病到醫院”的就醫流向，為建立分級診療制度奠定基礎。目前，全市195家定點醫療機構中，一級及一級以下共160家（占82%），其中民營醫療機構100家。三年來，一級及以下定點醫療機構門診就診人次增幅較快，2013年就診量已占全市定點機構就診人數的50.29%；38家公立基層醫療機構基本藥物使用量增幅維持在10%以上。

點評

國家醫保專家評估組:

醫保支付制度改革 廈門形成四大經驗

廈門醫療保險復合式付費方式改革實施效果真實可信，有很強的說服力，實現了支付制度的改革初衷。廈門經驗總結起來主要有:第一，廈門市委、市政府高度重視醫保這關乎老百姓切身利益的民生事業，有力保障了支付制度改革的順利實施；第二，抓機遇，主動推動改革，先行先試先受益；第三，樹立科學發展的理念，堅持實事求是從醫療費合理增長的實際出發，以減少醫療浪費為目標，實現醫院和醫保的共同發展；第四，建立三方協商及聯席會議制度，形成醫保經辦部門、醫療機構以及其他相關部門共同努力的工作機制和良性互動。廈門的改革經驗為全國提供了成功范例，有很強的啟示作用，值得認真總結推廣。